Послеоперационная невропатическая боль является распространенной проблемой, даже если пациент находится в лучшем состоянии.Как и другие виды боли при повреждении нерва, невропатическая боль после хирургического вмешательства трудно поддается лечению и обычно зависит от адъювантных анальгетиков, таких как антидепрессанты и антиконвульсанты, а также блокаторы нервов.Я разработал лечение с использованием имеющейся в продаже перекрестно-сшитой гиалуроновой кислоты (Restylane и Juvéderm), которая обеспечивает длительное значительное облегчение без побочных эффектов.
Сшитая гиалуроновая кислота была впервые использована для лечения невропатической боли на Ежегодном собрании Американской академии медицины боли в 2015 году в Нэшнл-Харборе, штат Мэриленд.1 В ходе 34-месячного ретроспективного обзора были изучены 15 пациентов с невропатической болью (7 женщин, 8 мужчин) и 22 болевых синдрома.Средний возраст пациентов составил 51 год, а средняя продолжительность боли – 66 месяцев.Средняя оценка боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) до лечения составила 7,5 балла (из 10).После лечения ВАШ снизился до 10 баллов (из 1,5), а средняя продолжительность ремиссии составила 7,7 мес.
С тех пор, как я представил свою оригинальную работу, я пролечил 75 пациентов с подобными болевыми синдромами (т. е. постгерпетической невралгией, синдромом запястного канала и тарзального канала, паралитическим шумом в ушах Белла, головной болью и т. д.).Из-за возможного механизма действия я обозначил это лечение как кросс-сшитую анальгезию нейронного матрикса (XL-NMA).2 Я представляю случай пациента с постоянной болью в шее и руках после операции на шейном отделе позвоночника.
Гиалуроновая кислота (ГК) представляет собой протеогликан, линейный анионный полисахарид 3, состоящий из повторяющихся звеньев глюкуроновой кислоты и N-ацетилглюкозамина.Он естественным образом присутствует во внеклеточном матриксе (ECM) (56%) кожи, 4 соединительной ткани, эпителиальной ткани и нервной ткани.4,5 В здоровых тканях его молекулярная масса составляет от 5 до 10 миллионов дальтон (Да)4.
Сшитая ГК — это коммерческое косметическое средство, одобренное FDA.Он продается под торговыми марками Juvéderm6 (производство Allergan, содержание ГК 22-26 мг/мл, молекулярная масса 2,5 млн дальтон)6 и Restylane7 (производство Galderma), содержание ГК 20 мг/мл, молекулярная масса 1 миллион дальтонов.8 Хотя естественная несшитая форма ГК представляет собой жидкость и метаболизируется в течение дня, молекулярные сшивки ГК объединяют отдельные полимерные цепи и образуют вязкоупругий гидрогель, поэтому срок ее службы (от 6 до 12 месяцев) и способность поглощать влагу может поглотить в 1000 раз больше своего веса воды.5
В апреле 2016 г. к нам в клинику обратился мужчина 60 лет. После проведения задней шейной декомпрессии С3-С4 и С4-С5, заднего спондилодеза, локальной аутотрансплантации и задней сегментарной внутренней фиксации сохранялась боль в шее и двусторонняя рука.Винты качества на уровне C3, C4 и C5.Его травма шеи произошла в апреле 2015 года, когда он упал на спину на работе, ударившись головой о шею и почувствовав удар в шею.
После операции его боль и онемение становились все более и более серьезными, и постоянно ощущалась сильная жгучая боль в тыльной стороне рук и шее (рис. 1).Во время сгибания шеи от его шеи и позвоночника к верхним и нижним конечностям исходили сильные электрические разряды.В положении лежа на правом боку наиболее выражено онемение рук.
После компьютерной томографии (КТ), миелографии и рентгенографии (КР) были обнаружены сегментарные поражения шейного отдела позвоночника на уровне С5-С6 и С6-С7, которые будут сопровождаться постоянной болью в руках и случайным механическим характером сгибания шеи. вторичные нейропатические и спинномозговые болевые состояния и острая радикулопатия С6-С7).
Специфические поражения поражают двусторонние нервные корешки и связанные с ними сегменты спинного мозга спереди, в том числе:
Спинальный хирург согласился на консультацию, но посчитал, что для еще одной операции предложить нечего.
В конце апреля 2016 г. правая рука пациентки получила рестилайн (0,15 мл).Инъекцию выполняют, помещая порт с иглой 20G, а затем вставляя микроканюлю 27G (DermaSculpt) с тупым концом.Для сравнения, левую руку обрабатывали смесью 2% чистого лидокаина (2 мл) и 0,25% чистого бупивакаина (4 мл).Доза на место составляет от 1,0 до 1,5 мл.(Пошаговые инструкции по этому процессу см. на боковой панели.) 9
С некоторыми модификациями метод инъекции подобен традиционной блокаде нерва на уровне запястья срединного нерва (MN), локтевого нерва (UN) и поверхностного лучевого нерва (SRN) на анатомическом уровне.Табакерка — треугольная область кисти, образованная между большим и средним пальцами.Через 24 часа после операции больной обнаружил постоянное онемение ладоней четвертого и пятого пальцев правой руки, боли не было.Большая часть онемения в первом, втором и третьем пальцах исчезла, но боль в кончиках пальцев осталась.Оценка боли от 4 до 5).Чувство жжения на тыльной стороне ладони полностью исчезло.В целом, он почувствовал улучшение на 75%.
Через 4 месяца пациент заметил, что боль в правой руке по-прежнему уменьшилась на 75-85%, а боковое онемение 1 и 2 пальцев было терпимым.Побочных реакций и эффектов нет.Примечание: любое облегчение от местной анестезии в левой руке прекратилось через 1 неделю после операции, и его боль вернулась к исходному уровню этой руки.Интересно, что пациентка заметила, что хотя жгучая боль и онемение на тыльной стороне левой руки после введения местного анестетика и стихли, но сменились очень неприятным и раздражающим онемением.
Как упоминалось ранее, пациент сообщил, что после получения XL-NMA нейропатическая боль в правой руке значительно уменьшилась.Пациент снова посетил в конце августа 2016 г., когда он сообщил, что улучшение начало уменьшаться в конце июля 2016 г. Он предложил расширенное вмешательство XL-NMA для правой руки, а также лечение XL-NMA для левой руки и шейного отдела позвоночника. - плечевая область - двусторонняя, проксимальная часть плеча, область С4 и уровень С5-С6.
Пациент снова посетил его в середине октября 2016 г. Он сообщил, что после вмешательства в августе 2016 г. его жгучая боль во всех болезненных областях сохранилась и полностью исчезла.Его основные жалобы - тупая/сильная боль на поверхности ладони и тыльной стороне кисти (различные болевые ощущения - некоторые острые, некоторые тупые, в зависимости от вовлеченных нервных волокон) и стеснение в области запястья.Напряжение возникло из-за повреждения нервных корешков шейного отдела позвоночника, в которые были вовлечены волокна, формирующие все 3 основных нерва (СРН, МН и ВН) в руке.
Пациент отметил 50-процентное увеличение ротационного диапазона движений (ROM) шейного отдела позвоночника и 50-процентное уменьшение боли в шее и руке в проксимальной области плечевого пояса C5-C6 и C4.Он предложил XL-NMA аугментацию двусторонних МН и SRN-УН и шейно-плечевая область оставались улучшенными без лечения.
В таблице 1 обобщен предлагаемый многофакторный механизм действия.Их ранжируют по степени близости к изменяющемуся во времени антиноцицептивному действию — от наиболее прямого эффекта в первые 10 мин после инъекции до стойкого и длительного облегчения, наблюдаемого в отдельных случаях год и более.
CL-HA действует как физический защитный барьер, образуя компартмент, ослабляющий активацию спонтанной активности в афферентах С-волокна и пучка Ремака, а также любой аномальный ноцицептивный эфапс.10 Из-за полианионной природы CL-HA ее большие молекулы (от 500 МДА до 100 ГДа) могут полностью деполяризовать потенциал действия из-за величины ее отрицательного заряда и предотвратить любую передачу сигнала.Коррекция несоответствия LMW/HMW приводит к воспалению зоны регуляции белка гена 6, стимулируемому TNFα.Это стабилизирует и восстанавливает нарушение иммунных нейронных перекрестных помех на уровне внеклеточного нервного матрикса и в основном предотвращает факторы, которые, как считается, вызывают хроническую боль.11-14
По существу, после повреждения внеклеточного нервного матрикса (ECNM) будет начальная острая фаза явного клинического воспаления, сопровождающаяся отеком ткани и активацией ноцицепторов волокон Aδ и C.Однако, как только это состояние станет хроническим, воспаление тканей и иммунные перекрестные помехи станут постоянными, но субклиническими.Хронизация будет происходить за счет повторного входа и положительной обратной связи, тем самым поддерживая и поддерживая провоспалительное, предболевое состояние и предотвращая вступление в фазу заживления и восстановления (таблица 2).Из-за несоответствия LMW/HMW-HA он может быть самоподдерживающимся, что может быть результатом аберраций генов CD44/CD168 (RHAMM).
В это время инъекция CL-HA может скорректировать несоответствие LMW/HMW-HA и вызвать прерывание кровообращения, позволяя интерлейкину (IL)-1β и TNFα индуцировать TSG-6 для регуляции воспаления, регулируя и подавляя LMW- НА и CD44.Затем это обеспечивает нормальный переход к противовоспалительной и обезболивающей фазе ECNM, потому что CD44 и RHAMM (CD168) теперь могут правильно взаимодействовать с HMW-HA.Чтобы понять этот механизм, см. Таблицу 2, которая иллюстрирует цитокиновый каскад и нейроиммунологию, связанную с повреждением ECNM.
Таким образом, CL-HA можно рассматривать как сверхгигантскую дальтоновскую форму HA.Таким образом, он неоднократно усиливал и поддерживал стандартные функции восстановления HMW-HA организма и молекулярной биологии, в том числе:
При обсуждении этого клинического случая с коллегами меня часто спрашивали: «Но как меняется эффект при периферическом лечении вдали от поражения шеи?»При этом известные поражения каждой CR и CT-миелографии распознаются на уровне сегментов спинного мозга C5-C6 и C6-C7 (нервные корешки C6 и C7 соответственно).Эти поражения повреждают корешок нерва и переднюю часть спинного мозга, поэтому они являются близкой частью известного источника корешков лучевого нерва и спинного мозга (т. е. С5, С6, С7, С8, Т1).И, конечно, поддержат постоянную жгучую боль на тыльной стороне кистей.Однако для дальнейшего понимания этого необходимо рассмотреть концепцию входящего входящего.16
Афферентная невралгия — это просто: «…Несмотря на снижение или нечувствительность к внешним вредным раздражителям (гипоалгезия или анальгезия) к части тела, сильная спонтанная боль в дистальной части тела в месте повреждения».16 Это может быть вызвано любым поражением нервной системы, как центральной, так и периферической, включая головной мозг, спинной мозг и периферические нервы.Считается, что афферентный нерв возникает из-за потери информации с периферии в мозг.В частности, происходит прерывание афферентной сенсорной информации, достигающей коры через спиноталамический тракт.Домен этого пучка включает передачу боли или ноцицептивного сигнала, сконцентрированного в таламусе.Хотя точный механизм еще плохо изучен, модель очень подходит для данной ситуации (т. е. эти нервные корешки и сегменты спинного мозга не являются полностью афферентными по отношению к лучевому нерву).
Следовательно, при нанесении его на жгучую боль на тыле кисти пациента, согласно механизму 3 в табл. 1, должно произойти повреждение, чтобы инициировать провоспалительное, преноксическое состояние цитокинового каскада (табл. 2).Это происходит из-за физического повреждения пораженных нервных корешков и сегментов спинного мозга.Однако, поскольку ECNM представляет собой непрерывное и диффузное нейроиммунное образование, которое окружает все нервные структуры (т. е. представляет собой единое целое), пораженные чувствительные нейроны пораженных нервных корешков C6 и C7 и сегментов спинного мозга являются непрерывными, а контакт с конечностями и нейроиммунный контакт на тыльной стороной обеих рук.
Таким образом, повреждение на расстоянии, по сути, является результатом странного действия проксимального ECNM на расстоянии.15 Это заставит CD44, CD168 (RHAMM) обнаруживать HATΔ и высвобождать воспалительные цитокины IL-1β, IL-6 и TNFα, которые активируют и поддерживают активацию дистальных волокон C и ноцицепторов Aδ, когда это необходимо (таблица 2, № 3) .При повреждении ECNM вокруг дистального SRN теперь можно успешно использовать XL-NMA для вмешательства in situ для коррекции несоответствия CL-HA LMW/HMW-HA и регуляции воспаления ICAM-1 (CD54) (таблица 2, № 3- цикл №5).
Тем не менее, действительно приятно получить надежное и длительное облегчение тяжелых и упорных симптомов с помощью безопасных и относительно минимально инвазивных методов лечения.Этот метод обычно прост в применении, и наиболее сложным аспектом может быть идентификация сенсорных нервов, нейронных сетей и субстрата, который необходимо ввести вокруг мишени.Однако при стандартизации технологии, основанной на общих клинических проявлениях, это несложно.
Время публикации: 12 августа 2021 г.